附件3

河南省政策性粮食购销违法违规行为

举报奖励申请表

举报人1	姓名	联系方式	身份证证号码
户籍地址
举报人2	姓名	联系方式	身份证证号码
户籍地址
举报人3	姓名	联系方式	身份证证号码
户籍地址
举报人4	姓名	联系方式	身份证证号码
户籍地址
申请人银行账户信息	姓名
开户行
账号
举报编号
举报日期
举报对象
举报内容
核查单位名称
申请人签字手印： 申请日期：

填表说明：多人举报并申请领取奖励的应填写所有奖励人员的身份信息。